[心理解惑]逃离部队的年轻战士

	他梦见草丛中有一只黑猫，猫的眼睛发着绿光，他走近黑猫，想逗它一下，没想到黑猫突然变得很凶，竟扑向他并要抓他，他吓得拼命跑，却跑回了部队宿舍，宿舍里有一个战友，过了一会儿，又回来一个战友…… 冷建今年19岁，中专毕业，战士。中等身材,着便服，整洁得体，表情拘谨，压抑并带点倔犟，最近精神出现问题，甚至割腕【****】。 第一次和心理医师见面时，因为父母在场，他显得有些犹豫，不愿与医师交谈。后医师让其父母离开诊室时，谈话才得以进行。患者以一种惶恐、委屈的语气诉说他的工作、家庭以及恋爱方面的问题。 一年多以前，冷建中专毕业后没有找到理想的工作，被父母送到部队当兵。他非常不愿意，认为父母这样做的目的是不想承担责任，将他当作包袱送进部队了事。新兵入伍后被分配到内蒙古军分区，觉得那里的居住和生活条件太苦，加上部队管理又严，常被领导批评，内心感到痛苦，经常用烟头烫自己的手臂，也不能解决问题，只好写信向父母诉苦。父亲得知情况后，运用各种关系将其调到了昆明司训队学习汽车驾驶。学习结束后重新分配至某军分区干休所。起初工作还不错，后因不请假外出，多次私自跑回昆明与女友相会，最长一次为7天，而被单位领导关禁闭。由于管理教育上的困难，干休所领导与其父母协商，只要设法将其调走，可不给予行政处分。其父出于无奈，只好托关系将其调到某边防团当战士。到了边防部队，生活更加枯燥，管理训练更严，患者不能忍受，于两月前私自跑回昆明家中，且不愿重返部队。在昆明期间，冷建表现得很懒散，对任何事都缺乏兴趣，情绪低落且易激怒，易与他人（包括父母）发生争执，同时感到莫名的紧张、焦虑、恐惧，内心很痛苦，经常饮酒消愁，加之与女友的关系紧张，对生活感到绝望而割腕【****】。被母亲及时发现，送医院急救后脱险，并经急诊科转精神科就诊。 冷建从初中三年级（15岁）就开始与同班女生恋爱，并同居至今，双方父母皆知，但听之任之。一年前女友怀孕堕胎，冷建因私自从部队跑回昆明照顾女友而被关禁闭。两个月前女友再次人流，术后脾气古怪，经常发火。对此，他感到痛苦，想离开她，但又不忍心。近三个月来，他除了与前一个女友保持着性关系之外，还同时与另外两个女孩子保持着相当亲密的关系，他觉得同时应付三个女孩子非常吃力，但不知怎么才好。 他还谈到了父母的婚姻问题。他说，父亲年轻时追求母亲，一方面因为母亲舞跳得好，另一方面他当时只是一个工人，能找到母亲是比较幸运的。但婚后父亲对母亲很不满意，经常骂母亲，后来发展到了婚外情，一直闹离婚。母亲不愿离婚，在生活中事事都顺着父亲，非常软弱。 据了解，冷建为家中的独子，出生后不到一岁，因父母忙于工作而断奶，此后由奶奶代养，深得爷爷奶奶的宠爱。三岁回到父母身边并开始上幼儿园，因幼儿园正好在自己家的楼下，所以经常是独自一人去幼儿园。当冷建谈到当时上幼儿园的情景时，至今还有害怕的感觉。 冷建的母亲是一名银行职员，从小对他迁就宽容，在家里没有主见，说话■唆，喜欢附和父亲，因此，冷建说起母亲，总有种可怜夹杂讨厌的情绪。 他的父亲是一名转业军人，原在某报社开车，三年前下海开汽车修理厂。人很怪，在外显得老实忠厚，有人缘，在家里则非常**，脾气不好，动辄发火打人，经常斥骂母亲。冷建记得大约四五岁时，和母亲一起坐父亲的车外出拉石头。在车上，母亲不小心说了句什么话，父亲竟大怒，一把将母亲推出驾驶室，母亲当时身上没带钱，硬是哭着走了近10公里的路回到家中。在冷建的记忆中，父亲对他自幼管教严格，希望他能成为一名“有出息的男子汉”，6岁上学，学习成绩不好，经常逃学，老师告状后则被父亲殴打。小时候，他很畏惧父亲，甚至不敢在父亲面前哭泣。现在长大了，有些恨他，还说自己不怕他。 冷建还说起一件事情：在他13岁的时候，父亲曾带他到泰国旅游，并一起观看【****】表演。冷建说自己当时不懂事，感到有些害羞。 在治疗中期，也就是第十八次会谈的时候，冷建提前10分钟来诊，还讲述了一个梦：“我和一位朋友外出，不知不觉地走到了火车站附近，看到一条新修的路，路边有许多草木，草丛中有一只黑猫，眼睛发着绿光，我走近黑猫，想逗它一下，没想到黑猫突然变得很凶，竟扑向我并要抓我。我吓得拼命跑，却跑回到了部队宿舍，宿舍里有一个战友，过了一会，又回来一个战友，二个人决定出去看看，却遇了一大群黑猫，非常凶恶，拼命来追咬我们。我在逃跑时摔了一跤，被猫抓得遍体鳞伤。”医师让冷建对梦中的一些场景进行自由联想。他的联想很有限，仅觉得外出的朋友有点像治疗师，黑猫有点像父亲。医师对这个梦作了如下解释：冷建和治疗师外出，看到一条新修的路，表明他与治疗师建立了较好的关系，治疗有了新的进展；逗黑猫（父亲）被追咬，表明对父亲权威暴力的反抗，以及由此导致的恐惧感。梦境最后以被猫抓得遍体鳞伤而结束，正是冷建与父母日常生活的写照。医师分析完后，冷建表示同意。 解析 本案例突出的症状是紧张、恐惧、焦虑、抑郁、自伤、【****】，临床上也符合抑郁症的诊断。但进一步了解还会发现，冷建自幼有逃学、不信任他人、没有亲密朋友、酗酒、性乱、违纪等行为，表明人格障碍才是其最大的问题。从冷建的表现来看，他应为边缘型人格障碍患者。 边缘性人格障碍（Borderline personality disorder，BPD）在西方是一种常见的人格障碍，以情绪敏感、行为冲动、不稳定的自我形象和人际关系为临床特征，患者往往具有较大的社会功能损害，并存在10％的【****】率（高于普通人群50倍）。BPD在普通人群中的患病率为1%～2%，在精神科病人中检出率较高：门诊病人为10％，住院病人为20％。由于较高的【****】死亡率以及在治疗上的困难，BPD引起了精神病学家和临床心理学家的广泛关注。 按照Kernberg的观点,边缘性人格障碍的主要临床表现有如下几个特征: 1.慢性、弥散性的波动性焦虑。 2.多相的神经症——诸如严重的影响患者日常生活的恐怖症状，强迫症状，分离走神现象，疑病症等等。 3.多相的夸张的性行为倾向。 4.传统的潜在精神病人格结构——**型人格，偏执型人格， 轻躁狂或循环型人格。 5.冲动性神经症或成瘾：病人表现的是反复需要满足的驱力冲动发作的严重人格病理。 6.低层次的人格障碍——临床表现为低层次的防御机制如分离，投射，诋毁，否认等。此例病人完全符合上述特征。 因为这群人既依赖又充满敌意，他们相当依赖周遭亲近的人，但当其依赖无法满足时，则表现强烈的愤怒，因此难以维持深度而亲密的关系，意即他们对人的观感陷入全好或全坏两极端中，旁人可给予他关心注意，使之有安全感之时刻，便将旁人理想化；但当旁人的付出不能符合其需求时，便对之充满愤怒嫌恶与批评。反之，他们极怕被依赖的对象所背叛，往往激起对象的生气愤怒，或率先背叛对方，以测试对象的容忍程度，当对象果真离开他后，他则陷入极大的情绪混乱中，并强化世界无人可信赖，自己是空虚孤独的存在信念；另一方面他们缺乏自我认同，故无法忍受独处的孤寂，有长期的空虚感，为了避免空虚孤寂，他们可能随意与人发生关系，或以自伤，如割腕等，排解内心的空虚无望。其生活模式混乱，社会职业功能遭受极大影响，他们的成就通常低于能力。 边缘性人格障碍通常会在十**岁的时候开始，部分原因是因为遗传所致。他们的自制能力较弱，可能会产生性暴力、酗酒、吸毒等行为，高压下也会精神**。 按心理动力学的理解，边缘型人格障碍病人的内心主要冲突起源于前恋母期（口欲期），病人早年生活经历中有明显的母婴关系紊乱。此案例中，冷建出生后不到一岁就与母亲分离，被送给奶奶代养。面对爷爷奶奶的溺爱与父母的严厉无法加以整合，使他的内部心理处于一种矛盾状态，这种矛盾情感使他从未有过彻底的安全感，他不知道如何面对外来的爱与恨，因此，焦虑油然而生。由于存在有这种焦虑，使得他力图用分离(spliting)（把正性和负性的自我和正性和负性客体形象分离开来，比如情绪的喜怒无常……），否认（deny）（有意不理会重要的现实，如逃离部队，与女友发生性关系会出现严重问题……）等防御机制对焦虑进行控制。在其随后的心理发展中，早期心理发展的紊乱，不但没得解决，相反得到了强化。当他3岁（处于肛欲期），回到父母身边时，没有得到父母很好的照料，经常听到父母的争吵，独自一人去上幼儿园，使他内心的恐惧和不安全感进一步加重。当他步入俄底普斯期之后，他面对的是一个严厉的父亲和一个软弱可怜的母亲。此期所产生的阉割焦虑和早期的焦虑融合在一起，形成了一种特殊形式的焦虑。这种焦虑使这个对母爱产生怀疑，感到世界不安全的儿童，过早地接近父亲，提前体验到恋母冲突。他只能通过与父亲认同来解决性别和性的冲突，并获得从母亲那里得不到的母爱。 到了青春期，性的发展非常迅猛，相应的自我和超我的发展则相对滞后，他有强烈的性冲动需要释放，而超我（道德感）又非常弱，虚弱的自我夹在本我和超我之间，摇摆不定，不能自控而陷入了青少年危机之中。加之，他过早认同的对象——父亲本身就具有边缘型人格的特质（喜怒无常，内外不一，一方面对他管教很严，另一方面又很放纵，如带孩子看【****】表演，对孩子性乱视而不见，等等……）对他的人格偏离的形成也产生了很大影响。 理解了冷建的基本冲突和防御机制之后，我们对他所表现出来的种种奇怪行为就比较容易地加以理解。他过早地找女朋友，建立性关系，是他用于控制早年分离体验，害怕失去父母的一种补偿方式。不愿当兵，反复违纪，逃跑，是他避免与父母的分离所产生焦虑的强迫性重复行为，而逃离部队将会受到惩罚这一现实大大地激发了他对早年阉割焦虑的恐惧。由于冷建采用了否认（掩耳盗铃）这一防御方式，使其对紧张和恐惧的原因变得模糊不清，甚至愈演愈烈，最后只好选择自虐、自伤、【****】的方式来回避由超我惩罚所带来的焦虑。 对类似人格障碍患者治疗的重点在于如何应对其原始的防御机制，怎样把患者的那些缺乏联系的形象和情感状态整合起来，让患者恢复被防御所**的感情，因此，需要治疗者保持足够的耐心和医生应有的关心，同时不要被反移情所左右，坚持用一种中立的态度，一步一个脚印地让患者建立安全感、信任感，并设法将这种安全和信任扩展到他的生活中去，扩展到他与其他人的关系中去。 人格障碍的精神分析式治疗有其特征,要将焦点集中在此时此刻患者与治疗师的关系上,患者会很快将其现实生活中混乱的人际关系模式带入到治疗中来,因此，治疗师要及时向患者指出这种强迫性重复行为。对于边缘型人格障碍的精神分析式心理治疗,其干预要比神经症早而多，且必须遵循如下策略： 1.选择一个居先的主题,包括紧急状况或通常状况,在患者纷乱的临床相中选择切入点，进行澄清,面质,和解释。 2.保持治疗的支持性框架，限定设置和**症状的继发性获益。 3.保持技术上的中立性和**见诸行动。 4.在解释歪曲真实的幻想前,从治疗师与病人在交流中通常共享的真实中进行干预。 5.分析移情中的正负面以避免仅看到移情中的某一面(正或负),以帮病人整合正负性情感。 6.系统地分析进入移情中的原始防御。（这个策略增强了自我,但在短程治疗中要加以**,因病人难以在短时期内收回他或她正在投射的内容) 7.始终保持对反移情的清醒并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。